以案释法—谭某未按《病历书写基本规范》填写病历案

您当前所在位置：首页>丰都县卫生健康委员会>政务公开>法定主动公开内容>监督检查>检查结果

[ 索引号 ]	11500230008686430A/2025-00080	[ 发文字号 ]	无
[ 主题分类 ]	卫生	[ 体裁分类 ]	行政处罚
[ 发布机构 ]	丰都县卫生健康委员会
[ 成文日期 ]	2025-03-27	[ 发布日期 ]	2025-03-27

[ 索引号 ]	11500230008686430A/2025-00080
[ 发文字号 ]	无
[ 主题分类 ]	卫生
[ 体裁分类 ]	行政处罚
[ 发布机构 ]	丰都县卫生健康委员会
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2025-03-27
[ 发布日期 ]	2025-03-27

【案情介绍】

2024年1月2日，某县卫生健康委员会执法人员在某牙科诊所医师谭某陪同下对该门诊部进行现场检查。该门诊部治疗室三内操作台上查见患者吴某门诊病历档案《就诊知情同意书》的患者、医生签名处空白。治疗室二内操作台上查见代某、秦某《拔牙知情同意书》2份，医生签名空白。执法人员现场提取相关处方笺、病历资料，拍照录像留证。

2024年1月10日，执法人员对医师谭某进行询问调查，谭熙自述负责某门诊部的处方、病历的管理，承认接诊秦某、代某并拔牙，未在《拔牙知情同意书》签名；对吴某进行了口腔治疗，因工作忙未在《门诊病历就诊同意书》签字。2024年2月27日，执法人员对该门诊部的经营者谭某某进行询问调查，其陈述由谭某负责该门诊部的处方、病历的管理，谭某因工作忙导致没有签字。

该县卫生健康委员会经调查确认，医师谭某存在未按规定填写病历的行为。该案于3月7日调查终结，3月22日向谭某依法送达了行政处罚事先告知书，拟作出警告，并处罚款10000元的行政处罚，同时书面告知被处罚人有权提出陈述和申辩、听证的权利。因被处罚人自愿放弃陈诉和申辩，且逾期未提出听证，视为放弃听证。4月1日处罚机关向被处罚人依法送达了行政处罚决定书，被处罚人自觉完全履行，同年4月3日本案予以结案。该门诊部未按规定填写病历等违法行为另案调查处理。

【案件评析】

（一）违法主体认定准确。

本案中，医师谭某在执业过程中未按《病历书写基本规范》填写病历的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，谭某作为注册在门诊部唯一的执业医师，负责门诊部的病历管理和执业助理医师的处方审核，作为承担对应法律责任的主体适格。

（二）违法事实清楚、证据充分。

本案案卷材料证据包括书证、视听材料、证人证言、当事人陈述、现场笔录等多种证据，符合证据的真实性、关联性、合法性，能够形成完整的证据链，证明违法事实充分有力。

（三）处罚适用法律依据准确，裁量适度。

谭某未按规定填写病历违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二款的规定“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项规定“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；”以及参照《重庆市卫生健康行政处罚裁量基准》YL110A的规定“初次发现的，对医疗机构和医务人员给予警告，并处1万元以上2万元以下罚款”的规定，考虑谭某系初次违法，本着处罚与教育相结合的原则，予以谭某警告并处罚款1万元的行政处罚，裁量适当。

【思考建议】

《病历书写基本规范》中规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供”和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”显示了病历资料对民事责任纠纷处理和行政责任承担的重要作用。因此，医疗机构需贯彻执行法律法规规定，完善病历书写制度并督促医师严格执行，医务人员要遵法守法，及时客观的书写病历资料，共同维护患者的生命健康权益。

文件下载

以案释法—谭某未按《病历书写基本规范》填写病历案.docx

扫一扫在手机打开当前页