一、项目基本概况

（一）项目背景、内容

依据《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发〔2007〕113号）2007年4月24日县政府专题会议纪要第二十三期《丰都县人民政府办公室　研究离休干部医药费报销问题》会议精神、《重庆市人民政府办公厅关于做好以个人身份参加城镇职工医疗保险有关工作的通知》等文件对我县城乡居民医保参保对象、医疗救助对象、公务员医疗、离休干部、单双解人员、七类人群等实施医疗补助，以及医疗保障服务能力建设财政补助资金用于医保信息化标准化、基金监管、医保支付方式改革、经办管理服务体系建设、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革、医保目录实施监管等方面，共计10个专项。

（二）项目资金情况

2023年共8个大项，预算资金8258.5万元，执行数8193.03万元，执行率为99.26％。明细如下：

丰都县医疗保障局2023年专项资金执行情况表

单位：元

（三）绩效目标

医保局总体绩效目标：全县城乡居民医保参保人数58万人以上、城镇企业职工参保人数为5万人以上，在保参保率达到95％以上，全县医保电子凭证激活率达50％以上、就诊300万人次以上，使用医保电子凭证结算50万人次以上，医保电子凭证结算使用占比达15％以上。组织药品集中带量采购大于10批次、采购金额大于5000万元，耗材集中带量采购大于12批次、采购金额大于1200万元，按照药品集中带量采购平均降价达45％以上、耗材集中带量采购平均降价75％以上，结余医保基金1亿元以上。

1. 医疗保障能力建设中市补助资金

绩效目标：协议机构检查率大于90％，参保政策范围内住院报销比例大于70％，带量采购药品平均降幅大于40％，带量采购医用耗材平均降幅50％，参保人员满意度大于80％。　医药机构编码维护率≥100％，　医师药师护士编码维护率≥100％，电子医保凭证激活率≥60％。　医保法治建设能力有所提高。

2. 七类人群资助参保

绩效目标：民政城乡低保对象参加居民医保人数大于81人。七类人群稳定参保率大于99％，边缘易致贫人数大于18人，服务对象满意度大于80％。重点救助对象政策范围内住院自付费用年度限额内医疗救助报销比例≥70％。

3. 公务员医疗

公务员医疗绩效目标

服务对象人数2万人，基金费用审核人次大于8000人，政策范围内住院费用职工医保基金支付比例大于85％，公职人员重大疾病救治程度大于90％，公务员医疗参保职工满意度大于80％。

4. 退休人员独生子女一次性奖励

发放退休人员一次性退休补贴＝8万元，退休人数＝1人，职工满意度≥98％，及时兑现退休人员一次性退休补贴待遇，提高退休人员生活水平。

5. 离休人员医疗费

数量指标：（1）纳入报账人数20人，（2）统筹支付标准8000元／人／年。质量指标：（1）医药费支付方式为非现金支付，（2）费用审核率≥100％。时效指标：医药费支付时间，由医院垫付在资金充裕情况下，当月费用，次月报销拨付。社会效益：（1）县内普通门诊和住院持社保卡在医院结算窗口一站式结算，离休干部覆盖率≥100％，（2）离休干部报销方便程度有所提高。可持续性：对健全医疗保障制度体系卓有成效。满意度：（1）报销对象满意度≥85％（2）报销对象政策知晓率达到普遍知晓。

6. 医疗保险举报投诉奖励

奖励金发放时效小于100天，举报查实率大于100％，案件最高奖励10万元，最低奖励500元，案件单据按照密件管理，举报对象满意度大于80％。

7. 单双解人员县级和市级补助资金

数量指标：各级财政补助资金执行率≥100％。人均补贴标准≥180元／人／年。质量指标：参保人数住院费用实际报销比例不低于上年。以户籍人口数为基数计算的基本医保综合参保率≥95％。市级文件确定享受待遇人员类别。时效指标：2023年12月30日前进入城镇职工医疗保险财政专户。社会效益：参保群众医疗费用负担减轻程度有效缓解。可持续性影响：对健全医疗保障体系显著提高，基金滚存结余可支付月数3个月。满意度指标：参保对象满意率≥80％，参保对象政策知晓率为普遍知晓。

8. 城乡居民医保县级补助

绩效数量指标：各级财政补助资金执行率≥100％；人均补贴标准≥640元／人／年；质量指标：参保人数住院费用实际报销比例不低于上年。以上年参保人数为基数计算参保率≥95％。时效指标：2023年12月30日前进入医疗保险财政专户。社会效益：参保群众医疗费用负担减轻程度有效缓解。可持续性影响：对健全医疗保障体系显著提高，基金滚存结余可支付月数3个月。满意度指标：参保对象满意率≥85％，参保对象政策知晓率为普遍知晓。

（四）部门（单位）职能职责

丰都县医疗保障局的主要职责是：

1. 贯彻执行国家和重庆市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策、规章、规划和标准。拟订本县相关规划、政策措施、标准并组织实施。
2. 贯彻执行重庆市医疗保障基金监督管理办法，承担医疗保障基金安全防控监管责任，推进医疗保障基金支付方式改革。
3. 贯彻执行重庆市医疗保障筹资和待遇政策；贯彻推进重庆市长期护理保险制度。
4. 贯彻实施药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。贯彻执行医保目录准入地方谈判规则。
5. 贯彻执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策。负责县管政府定价的医保相关医疗服务价格合理确定和动态调整工作。监督管理药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准执行。贯彻执行重庆市药品、医用耗材的招标采购政策。
6. 负责组织实施定点医药机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
7. 负责医疗保障经办管理，公共服务体系和信息化建设。负责落实异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。
8. 负责局机关和所属单位的安全监管、信访稳定和医疗保障扶贫工作。
9. 完成县委和县政府交办的其他任务。
10. 职能转变。丰都县医疗保障局要认真落实城乡居民基本医疗保险和大病保险相关制度，推进落实覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
11. 与有关部门的职责分工。丰都县医疗保障局要建立与丰都县发展和改革委员会、丰都县卫生健康委员会、丰都县市场监督管理局、丰都县税务局等部门的沟通协商机制，加强制度、政策衔接，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

二、绩效目标完成情况分析

（一）总体绩效目标完成情况分析

1．　实施政策惠民行动，促进待遇保障全域化。推进参保扩面提质。全县城乡居民医保参保人数为586640人、城镇企业职工参保人数为57028人，在保参保率达到96％以上。落实待遇支出保障。截至2023年11月，城镇职工医疗保险医疗费用统筹基金实际发生额为11148.91万元（不含异地就医），居民医保统筹实际发生额为38503.49万元（不含异地就医），长护险累计支出护理费264.46万元。2023年，全县共有“两病”备案管理人员80347人，“两病”患者门诊就诊223337人次，发生医疗总费用2640.56万元，统筹基金支付1691.08万元，全县异地个人手工报销累计发生1269笔、377.40万元，公务员医疗补助金额支出达1693.92万元，实现政策待遇应享尽享、应支尽支。实施乡村振兴行动。健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，巩固了全县71433名稳定脱贫人口和28082名“六类人群”应保尽保成果；持续做好低收入人口防止因病返贫致贫动态监测数据预警，与部门之间做好数据共享工作，监测预警数据共推送259人，有效防范了因病致贫返贫风险。

2．　实施智能引领行动，促进经办服务便利化。优化提升服务事项质效。对异地就医备案、参保缴费、个人信息查询等高频公共服务事项实现“网上办、掌上办”全覆盖；推广医保电子凭证运用，全县医保电子凭证激活率达55.77％、就诊383万人次，使用医保电子凭证结算75万人次，医保电子凭证结算使用占比19.65％。优化完善医保服务体系。全面推广“15分钟医保服务圈”和“医保到家”服务，增设9个医保自助服务查询平台；拟订出台《健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《农村监测对象“一事一议”特殊医疗救助实施方案》等政策措施。

3．　实施集采阳光行动，促进医药管理公平化。组织药品集中带量采购17批次、采购金额5368.35万元，耗材集中带量采购18批次、采购金额1502.78万元，按照药品集中带量采购平均降价52％、耗材集中带量采购平均降价80％计算，共计结余医保基金11826.83万元。

4．　实施三医联动行动，促进治理体系数字化。持续深化医保领域改革。完成人民医院、中医院、妇幼保健院、民福医院4家定点医疗机构医保移动支付建设。5家医疗机构纳入单病种结算，单病种签约100种，3家医疗机构纳入精神病人按床日付费支付方式管理。畅通异地就医联网结算渠道，高血压、糖尿病等5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算实现统筹地区全覆盖，48家定点医疗机构实现住院费用、普通门诊费用跨省联网结算，跨省联网定点零售药店达277家。长护险参保52773万人、基金收入1127.33万元，受理失能评估申请182人，评定享受待遇156人。推进医药机构管理服务。落实医保定点医药机构管理办法，规范医保定点服务协议管理，全年新增29家医保定点药店、18家医保定点诊所、7名村医执业点；将明福老年公寓率先纳入全市长期护理保险定点护理机构管理。

5．　实施安全规范年行动，促进基金监管制度化。　健全基金监管安全体系。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动和医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动；共检查定点医药机构356家次、约谈119家次、暂停医保网络结算5家次、查处举报投诉案件4例，处理医药机构98家次，共追回不合理费用169.84万元、收缴协议违约252.21万元。围绕检察院公益诉讼开展血透领域专项整治；强化基金监管责任落实。修订完善并签订定点医药机构基金使用安全承诺书和基金分配总额控制协议书。联合政法委、检察机关、公安等6个部门成立了丰都县医保领域打击欺诈骗保集中整治工作专班，制定了《丰都县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案》，强化部门联动，持续保持医保基金监管高压态势，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

（二）绩效指标完成情况分析

1．　医疗保障能力建设中市补助资金

绩效目标：协议机构检查率达到100％，参保政策范围内住院报销比例达到72％，带量采购药品平均降幅达到41％，带量采购医用耗材平均降幅达60％，参保人员满意度达85％。　医药机构编码维护率≥100％，　医师药师护士编码维护率≥100％，电子医保凭证激活率≥60％。　医保法治建设能力有所提高。

2. 七类人群资助参保

绩效目标：民政城乡低保对象参加居民医保人数等于81人。七类人群稳定参保率达100％，边缘易致贫人数18人，服务对象满意度85％。重点救助对象政策范围内住院自付费用年度限额内医疗救助报销比例72％。

3. 公务员医疗

公务员医疗绩效目标

服务对象人数2万人，基金费用审核人次达12000人，政策范围内住院费用职工医保基金支付比例达88％，公职人员重大疾病救治程度达92％，公务员医疗参保职工满意度85％。

4. 退休人员独生子女一次性奖励

发放退休人员一次性退休补贴＝8万元，退休人数＝1人，职工满意度100％，及时兑现退休人员一次性退休补贴待遇，提高退休人员生活水平。

5. 离休人员医疗费

数量指标：（1）纳入报账人数20人，（2）统筹支付标准8000元／人／年。质量指标：（1）医药费支付方式为非现金支付，（2）费用审核率达100％。时效指标：医药费支付时间，由医院垫付在资金充裕情况下，当月费用，次月报销拨付。社会效益：（1）县内普通门诊和住院持社保卡在医院结算窗口一站式结算，离休干部覆盖率100％，（2）离休干部报销方便程度有所提高。可持续性：对健全医疗保障制度体系卓有成效。满意度：（1）报销对象满意度90％（2）报销对象政策知晓率达到普遍知晓。

6. 医疗保险举报投诉奖励

奖励金发放时效30天，举报查实率100％，第一案件最高奖励10万元，最低奖励500元，案件单据按照密件管理，举报对象满意度85％。2023年领取举报投诉奖励1人，金额500元。

7. 单双解人员县级和市级补助资金

数量指标：各级财政补助资金执行率100％。人均补贴标准180元／人／年。质量指标：参保人数住院费用实际报销比例不低于上年。以户籍人口数为基数计算的基本医保综合参保率100％。市级文件确定享受待遇人员类别。时效指标：2023年12月30日前进入城镇职工医疗保险财政专户。社会效益：参保群众医疗费用负担减轻程度有效缓解。可持续性影响：对健全医疗保障体系显著提高，基金滚存结余可支付月数3.5个月。满意度指标：参保对象满意率85％，参保对象政策知晓率为普遍知晓。

8. 城乡居民医保县级补助

绩效数量指标：各级财政补助资金执行率100％；人均补贴标准640元／人／年；以上年参保人数为基数计算参保率95.8％。质量指标：参保人数住院费用实际报销比例不低于上年。时效指标：2023年12月30日前进入医疗保险财政专户。社会效益：参保群众医疗费用负担减轻程度有效缓解。可持续性影响：对健全医疗保障体系显著提高，基金滚存结余可支付月数3个月。满意度指标：参保对象满意率达86％，参保对象政策知晓率为普遍知晓。

（三）评价结果

1．医疗保障能力建设中市补助资金，本项目自评得分98分，达到预期绩效目标。2．七类人群资助参保。本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。3．公务员医疗保险县级和市级补助资金，本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。4．退休人员独生子女一次性奖励，本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。5．离休人员医疗费，本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。6．医疗保险举报投诉奖励，项目自评得分100分，达到预期绩效目标。7．单双解人员县级和市级补助资金，本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。8．城乡居民医保县级补助，本项目自评得分100分，达到预期绩效目标。

三、存在问题

（一）项目管理方面的问题

一是医保断保现象时有发生。由于医保参保属于动态的过程，部分脱贫人员在市外就业期间参加了职工医疗保险，在辞职返乡后由于医疗保障网络未实现全国联网，加上脱贫人员自身参保意识的不足，出现断保现象。

二是医保基金支出压力较大。在健康扶贫（医保扶贫）利好政策的不断刺激下，脱贫人员的就医需求不断释放，部分脱贫人员出现小病大治、大病久治、不愿出院的情况。

三是医疗行为有待持续规范。医疗机构过度检查、过度治疗，将部分检查项目进行打包收费，未根据患者病情开展合理检查；部分药品超药品使用适应症及医保支付政策；乡镇卫生院及民营医疗机构降低入院标准，将部分门诊治疗的患者收入住院或空床住院，加重了医保基金支出负担。

（二）资金使用方面的问题

由于项目执行缓慢，导致医疗保障服务能力提升专项资金执行率未达标。

（三）项目绩效方面的问题

本单位通过对2022年项目的认识，绩效管理不只是财政支出方面，而应更加注重产出及效率，这样，有利于我们强化支出的责任，提高财政资金的使用效益，更好地促进我们履行职责。编制预算时要结合本部门的职责、规划和任务进行测算，要确保部门预算编制真实、准确、完整，切合单位实际。

（四）其他方面的问题

无

四、下一步改进措施

（一）聚焦参保扩面目标，强化重点任务落实。围绕各乡镇（街道）城乡居民参加医疗保险实现“应保尽保”目标，切实做好重点人群精准参保，深度挖掘扩面潜力，动员更多符合条件的人员参保。进一步巩固医疗保障脱贫攻坚成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在100％。

（二）聚焦练兵比武活动，提升业务能力水平。紧密结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，采取线下学习培训、线上模拟训练、实务操作演练等多种形式，全面提升经办队伍能力，提高经办服务水平，为医保事业可持续发展提供坚实人才保障。

（三）聚焦经办提质增效，打通医保神经末梢。持续加强医保基层服务示范站（点）打造，积极探索医保高频业务下沉事项在更多村、社区落地，加大政策培训力度，力争建成更多的“15分钟医保服务圈”，创建家门口医保。

（四）聚焦医保基金监管，守牢基金安全底线。按照全市医保基金监管工作安排部署，坚持问题导向，奖惩结合，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金等违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，确保每一分基金都用在解除群众疾病医疗后顾之忧的刀刃上。

（五）加强项目管理，推进项目进度。加强对项目的指导、监管，督促项目按时按质完成，并及时支付项目资金，提高资金执行率。

五、绩效自评结果拟应用和公开情况

绩效自评结果将在丰都县人民政府公众信息网站上进行公开，绩效评价结果与下年度资金安排直接挂钩。

六、其他需要说明的问题

无

附件：丰都县医疗保障局2023年度部门整体绩效自评表