丰都县安监局信息公开
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索 引 号: 安监局2018-00009 信息分类名称: 安全生产监管/公告公示/全社会
发布机构: 安监局 生成日期: 2018-03-28 发布日期: 2018-05-09
名  称: 丰都县北岸码头“9.15”车辆伤害事故调查报告
文  号: -- 主 题 词: 安全生产
丰都县北岸码头“9.15”车辆伤害事故调查报告

    2017915日,丰都县北岸码头发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
我局接报后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关规定,成立了由县安监局、县监察局、县总工会、县公安局等部门组成的事故联合调查组(以下简称调查组),并邀请县检察院参加。调查组经现场勘验、调查取证及综合分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位及责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:
    一、事故发生单位概况
    自然人马洪发,男,汉族,45岁,家庭住址安徽省肥东县王铁乡前进村大西份三组,公民身份号码340123197212283437,联系电话:13917386218
    二、事故发生经过和事故救援情况
    (一)事故发生经过
    2017915日早上9时,工人熊朝云驾驶一辆叉车从北岸码头临时空地开往名山街道景区轮渡码头支路附近的废钢材处置场所,当行驶到景区大道到支路的转弯处时,因车速过快,操作不当,车辆侧翻,造成熊朝云被该叉车碾压受伤,工友姚细祥等人立即用吊车施救,拨打“120”电话,“120”车赶到后将伤者送丰都县人民医院抢救无效,于201791511时死亡。
    (二)死者基本情况
    死者熊朝云,男,汉族,63岁,系重庆市丰都县兴义镇杨柳寺村1组村民,身份证号:512324195311234879
    (三)事故报告情况
    2017915日事故发生后,在规定的时间内马洪发向丰都县安监局报告了该起事故。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    该事故造成熊朝云死亡,直接经济损失120万元。
    四、相关单位安全监管履职情况
    丰都县名山街道办事处按“属地管理”的原则,根据丰名办发〔20156号文件的职责划分,名山街道经济发展办负责对辖区叉车承担监管责任。经查,名山街道经济发展办没有对事故叉车作业单位实施安全管理。
    五、事故发生的原因和事故性质
    (一)事故发生的原因
    1.事故的直接原因                                                        
    工人熊朝云无证违章操作叉车,在行驶过程中速度过快、操作不当导致叉车发生侧翻是事故发生的直接原因。
    2.事故的间接原因
    (1)作业现场安全管理不到位。熊朝云多次无证操作叉车却无人制止,直至发生事故。
    (2)马洪发及其管理人员没有对从业人员进行安全生产教育培训,作业人员缺乏必要的安全生产知识,无安全意识,盲目违章冒险作业。
    (3)丰都县名山街道办事处没有对事故叉车作业单位进行安全监管,导致事故单位安全管理不力,发生事故。
    (二)事故性质
    通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析,认定本次事故是一起生产安全责任事故。
    六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
    (一)责任人
    熊朝云无证违章操作叉车,冒险作业,对本次事故负有直接责任,鉴于其已经在事故中死亡,免于追究其责任。
    (二)责任单位
    1.马洪发,未对从业人员进行安全生产教育培训;叉车驾驶人员无证操作;安全生产工作检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”之规定,对此次事故负有责任。建议丰都县安全生产监督管理局依据相关法律法规之规定给予其行政处罚。
    2.丰都县名山街道办事处没有对事故发生单位实施安全监管,对此事故负有责任,建议由丰都县监委调查处理。
    七、事故防范和整改措施建议
    为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:
    (一)马洪发作为经营主体应当对本单位的工作人员按照相关规定,进行安全生产教育、培训,督促本单位的工作人员遵守安全生产法律、法规,使用特种设备必须执行国家相关规定,特种作业人员必须持证上岗。
    (二)马洪发作为经营主体对经营场所进行安全检查,并做好安全检查记录,安全负责人应当根据场所工作的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患。
    (三)丰都县名山街道办事处应对辖区的叉车及操作人员进行全面的排查整治,杜绝叉车无证无照作业。
                                          
                                                                             2018320


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