2022年9月17日15时许，罗**驾驶的渝B38***号轻型自卸货车在重庆市丰都县龙河镇村道蛇场路段转运丰都县龙河镇老虎洞（小地名）地质灾害综合治理工程渣土倒车过程中翻坠于道路外岩下，造成罗**当场死亡及渝B38***号轻型自卸货车损坏的道路交通事故，直接经济损失130万元。

2022年12月14日，接丰都县公安局交通巡逻警察大队（以下简称县交巡警大队）案件移交后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》等法律法规规定，成立了由县应急局牵头，县总工会、县公安局、县交巡警大队、县规资局等单位参加的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人员的处理建议及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故所涉工程及相关单位概况

（一）事故所涉工程概况

工程名称：丰都县龙河镇集镇地质灾害综合治理工程（以下简称龙河地灾治理工程）。

建设单位：丰都县地质环境监测所。

施工单位：重庆市二零五勘测设计有限公司。

监理单位: 重庆市地质环境监测总站。

2021年3月，重庆市发改委公共资源交易中心对该项目进行开标，中标单位是重庆市二零五勘测设计有限公司；2022年4月17日，丰都县地质环境监测所下发中标通知书；2022年4月28日，丰都县地质环境监测所与重庆市二零五勘测设计有限公司签订施工合同。2022年5月至7月，重庆市二零五勘测设计有限公司编制了龙河地灾治理工程的施工组织设计、安全文明施工方案、临时便道专项施工方案、现场安全生产事故应急处置方案等。2022年6月7日，重庆市地质环境监测总站下达开工令。龙河地灾治理工程前期手续已完善，已达到开工建设条件。

（二）事故相关单位概况

1.事故车辆所属单位基本情况

重庆宇记运输有限责任公司，于2002年03月11日成立；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915001107365540308；营业期限：永久；法定代表人：李**；住所：重庆市万盛区******社区；注册资本：伍拾万元整；经营范围：一般项目：道路货物运输（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营，汽车及汽车零配件销售，货物信息咨询、会议服务，停车服务，住宿服务，代办车辆入户、过户、驾驶证年审手续，汽车美容服务。除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.建设单位基本情况

丰都县地质环境监测所，统一社会信用代码：125002307626974222；机构类别：公益一类；开办资金：106.8万元；经费来源：全额拨款；宗旨和经营范围：做好地质灾害预防、监测预警、防治和规划工作。受主管部门委托，负责编制全县地质灾害防治规划、年度防灾方案及应急预案；负责组织地质灾害排查、检查、巡查和应急调查；负责建设用地地质灾害危险性评估与否的界定；负责地质灾害认定等工作。住所：丰都县三合街道*****295号，法定代表人：付**。

3.施工单位基本情况

重庆市二零五勘测设计有限公司，于2009年06月04日成立。统一社会信用代码：91500118688936631M。类型：有限责任公司（法人独资）。注册资本：壹仟肆佰肆拾捌万元整。经营范围：许可项目：测绘服务；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程；矿产资源勘查；建设工程施工；金属与非金属矿产资源勘探。一般项目：水污染治理；环境保护专用设备制造；固体废物治理；地质勘查技术服务；机械设备租赁；地基基础工程专业承包叁级；工程勘察专业类〔岩土工程（勘察）〕甲级；工程勘察〔劳务类（工程钻探）〕；地质灾害治理工程甲级；工程测绘咨询；乙级：工程测量：控制测量、地形测量、变形形变与精密测量、市政工程测量、线路与桥隧测量、地下管线测量；不动产测绘；地籍测绘；凭资质证书开展岩石、矿物化学分析、水质分析、岩土检测、建筑构件原材料检测、桩基质量检测等业务；工程地球物理勘探；园林绿化施工及设计；园林绿化养护。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。法定代表人：李**。

4.监理单位基本情况

重庆市地质环境监测总站，统一社会信用代码：12500000709469535A。经费来源：全额拨款。开办资金：壹仟万元。举办单位：重庆市规划和自然资源局。有效期：自2019年09月19日至2024年09月19日。宗旨和业务范围：为地质环境和城镇危房监测提供服务；承担地质环境监测工作；承担地质环境信息和技术推广服务；参与编制地质环境工作规划、技术规范的具体工作；参与地质灾害的应急调查处置；为城镇房屋使用安全提供监测鉴定服务。住所：重庆市渝中区人******30号。法定代表人：李**。

（三）其他相关情况

2022年9月17日，重庆市二零五勘测设计有限公司秦宗兵（甲方）与重庆宇记运输有限责任公司罗**（乙方）签订了《运输合同》，合同约定由罗**提供运输车辆转运丰都县龙河镇集镇地质灾害综合治理工程的渣土，并要求乙方提供的运输车辆必须符合装载要求，车况良好。同时重庆市二零五勘测设计有限公司秦宗兵（甲方）与重庆宇记运输有限责任公司罗明涛（乙方）签订了《丰都县龙河镇集镇地质灾害综合治理工程车辆安全协议书》，要求乙方所提供的操作资质证明材料应真实、合法、有效，操作设备符合国家标准并经检测合格；开工前，乙方应对施工区域、作业环境及使用的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年9月17日10时许，罗**驾驶渝B38***号轻型自卸货车到达丰都县龙河镇老虎洞（小地名）地质灾害综合治理工程项目部。罗**先去看了一下渣土转运现场情况，然后经过安全员岗前教育培训及资格审查后，与重庆市二零五勘测设计有限公司签订了《运输合同》和《安全管理协议》。13时许，罗**驾驶渝B38***号轻型自卸货车到重庆市丰都县龙河镇村道蛇场路段开始转运丰都县龙河镇老虎洞（小地名）地质灾害综合治理工程渣土。15时许，罗**在运渣作业倒车过程中，车辆失控翻坠于道路外檐下，造成罗**当场死亡及渝B38***号轻型自卸货车损坏的道路交通事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，丰都县龙河派出所、龙河镇卫生院立即派员赶往事故现场进行处置，对事故路段开展车辆疏导和警戒、管制、救援工作。

（三）死者基本情况

死者罗**，男，年龄：41岁，身份证号码:512324********32，准驾车型：B2，档案编号:5040020450617，初次领证时期：2005年05月24日，交通方式:驾驶渝B38***号轻型自卸货车；住址：重庆市丰都县龙河镇******90号。

（四）车辆基本情况

渝B38***号轻型自卸货车，车辆所有人：重庆宇记运输有限责任公司，登记住所：重庆市万盛区石林镇两河村双河社区，品牌型号：豪曼牌/ZZ3048F18DB0，车辆识别代码：LEZAD1CCXEF005784，发动机号：D3617E70380，车辆初次登记日期：2012年12月05日，检验有效期至2022年12月31日，该车保险在有效期内。

（五）道路和交通环境基本情况

事故现场位于重庆市丰都县龙河镇村道路蛇场路段，该道路为通往龙河镇蛇场的村道，开放道路，泥结路面，道路全宽2.5米，无交通标志、标线控制。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成罗**死亡，渝B38***号轻型自卸货车损坏，直接经济损失130万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.事故的直接原因

根据县交巡警大队出具的道路交通事故认定书（第503000220220917002号）认定，当事人罗**驾驶机件不符合安全要求（经司法鉴定，事故发生前该事故车辆渝B38***号轻型自卸货车后轴制动系统未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.2.1款及7.2.2款的要求）的机动车在道路上行驶，且遇险时操作处置措施不当致使车辆翻坠，是造成此次事故发生的直接原因。

2.事故的间接原因

（1）重庆宇记运输有限责任公司对本公司车辆的隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故车辆渝B38***号轻型自卸货车机件不符合安全要求的事故隐患，也未采取有效措施督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员**驾驶带病车辆上路，导致此次事故发生。

（2）重庆宇记运输有限责任公司主要负责人李**，对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，未严格督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程（针对事故车辆驾驶员罗**2022年1－9月的未提供安全生产隐患日排查记录或图片，2022年8月－9月未在驾运宝上进行学习这一情况，未采取有效措施督促其进行日排查和安全学习），没有及时发现并消除生产安全事故隐患，导致此次事故发生。

（二）事故性质

调查组通过对本次事故的调查取证、综合分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、属地政府、建设单位、施工单位和监理单位的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）重庆市二零五勘测设计有限公司履职情况

一是配置了一名专职安全生产管理人员，建立了各项安全生产管理制度，制定了安全操作规程；二是与重庆宇记运输有限责任公司罗明涛签订了《运输合同》及《安全协议书》，明确了各自的安全管理责任；三是对重庆宇记运输有限责任公司驾驶员罗明涛进行了岗前培训、三级安全教育，并带其熟悉了作业环境，审查了驾驶人及其车辆的相关资质；四是现场安排有指挥人员；五是每周进行一次安全生产例会，并按要求对工人进行安全生产三级教育培训；六是按时进行日周月隐患排查治理，并进行风险研判，形成风险研判清单及百日大整治危险源风险研判清单；七是对县地质环境监测所、龙河镇人民政府、重庆市地质环境监测总站交办的问题及排查出的隐患及时进行整改。

（二）重庆市地质环境监测总站履职情况

龙河地灾治理工程的监理单位是重庆市地质环境监测总站，针对该项目工程组建了监理部，根据项目工程情况安排了监理人员进行安全巡查。同时编制了2022年度监理规划和监理实施细则，下达了2022年监理工程师通知单2份。组织召开了监理会议4次，下达工程暂停令1份。监理员每日按时填写了监理日志，2022年针对该项目工程编制监理工作月报4份，检查发现安全隐患14条，检查发现的14条安全隐患已全部整改完毕。

（三）万盛经开区交通运输综合行政执法支队履职情况

按照《万盛交通运输综合行政执法支队2022年度安全督查检查计划》和《月安全检查方案》开展行业企业安全督查检查、专项整治等工作；2022年度1-8月共开展安全督查检查416次，发现隐患520起，整改520起。领导带队检查16次，发现隐患12起，整改12起；共处罚162家企业，罚款276000 元2022年按照报经万盛经开区管委会批准的年度检查计划开展检查，重庆宇记运输有限责任公司纳入重点检查。2022年1月21日、2月28日、3月22日、5月6日、6月22日、8月25日分别对该企业开展检查，2月28日、3月22日、5月24日检查发现存在未提供部分车辆卫星定位数据，6月22日检查发现存在对疲劳驾驶员未处理等问题，均已责令企业整改。

（四）县规划和自然资源局（县地质环境监测所）履职情况

根据中共丰都县委办公室《丰都县人民政府办公室关于印发(丰都县规划和自然资源局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》(丰委办发〔2019〕 26号)精神，由县规资局监督管理县级地质灾害防治项目。长期以来一直由该局对接市规资局落实地质灾害防治项目，确定项目后，具体由县地质环境监测所所长作为全县地质灾害防治项目业主组织实施，并履行地质灾害防治项目监督管理职责。 一是通过不定期组织施工、勘查、设计、监理召开现场质量、安全和进度会议，明确高度重视安全生产，下大力气狠抓危险性较大的分部分项工程安全生产管理，落实各项安全生产防范措施；二是开工以来，每月不定期开展1次现场检查督查，现场检查5次，发现安全隐患7处，向施工单位发出施工质量、安全、进度和安全生产整改通知10份，要求施工单位进行整改落实，施工单位均落实整改。

（五）龙河镇人民政府履职情况

一是单月10日定期召开驾驶员交通安全例会，以会代训加强安全教育和常识培训，参会参训人数达278人次；强化道路沿线交通安全警示、提示，全镇全年累计悬挂道路交通安全横幅72条；通过应急预警平台通过警示、提示、预警等形式发布交管信息34000条次。二是事故发生后，立即启动相应预案，第一时间抵达事故现场展开工作，封控管理好现场秩序和协调处理，防止了事态不可控和舆情散播，后续积极协同配合县应急局、公安局等相关部门现场勘测、事故调查会商。三是2022年安装村道危险路段生命防护工程护栏13公里，减速带18条，三岔路口新增反光镜和爆闪灯；应急办每月上路检查15天，严厉打击道路交通违法违规违章行为，农村道路交通委托执法处罚24起，共1040元，交通警告、劝导4742起。四是自老虎洞项目开工以来，先后对该项目安全生产工作巡查13次，发放整改通知书6次，发现存在安全隐患20余处，发现的问题现场责令整改到位。

六、事故责任的认定以及对事故责任者和相关单位的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，重庆宇记运输有限责任公司对此次事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.罗**，驾驶的渝B38***号轻型自卸货车后轴制动系统未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.2.1款及7.2.2款的要求，存在安全隐患，同时驾驶过程中操作处置措施不当，造成此次事故，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.李**，重庆宇记运输有限责任公司主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

重庆宇记运输有限责任公司对本公司车辆的隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故车辆渝B38***号轻型自卸货车机件不符合安全要求的事故隐患，也未采取有效措施督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员罗**驾驶机件不符合安全要求的机动车辆上路且操作处置措施不当，导致此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（三）对事故所涉相关单位的处理建议

1.事故单位重庆宇记运输有限责任公司的行业主管部门是万盛经开区交通运输综合行政执法支队。在本次事故调查中未发现万盛经开区交通运输综合行政执法支队相关工作人员在履行安全监管职责中有失职或渎职行为，建议不予追究责任。

2.龙河地灾治理工程的施工单位、监理单位和建设单位（项目监管部门）分别是重庆市二零五勘测设计有限公司、重庆市地质环境监测总站和丰都县地质环境监测所。在本次事故调查中未发现重庆市二零五勘测设计有限公司、重庆市地质环境监测总站和丰都县地质环境监测所相关工作人员在履行安全管理职责中有失职或渎职行为，建议不予追究责任。

3.在本次事故调查中，未发现丰都县交通运输综合行政执法支队、县交巡警大队、龙河镇人民政府的相关工作人员在履行安全监管职责中有失职或渎职行为，建议对丰都县交通运输综合行政执法支队、县交巡警大队、龙河镇人民政府不予追究责任。

七、事故防范整改措施建议

（一）重庆宇记运输有限责任公司

一是应深刻吸取此次事故教训，采取技术、管理措施，加大事故隐患排查力度，严格落实“日周月”隐患排查制度及车辆二级维护管理制度，及时发现并消除事故隐患，严禁带病车辆上路；二是应加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是要组织开展风险研判，认真梳理本单位的风险点和薄弱环节，针对研判梳理出的问题应当及时落实管控措施。四是要严格督促从业人员严格遵守安全规章制度和安全操作规程，加强对从业人员的安全奖惩考核，加大对从业人员违法违规违章行为的处罚力度。

（二）万盛经开区交通运输综合行政执法支队应进一步加强源头管理，督促企业严格落实安全生产主体责任，严格执法检查，加大处罚力度，严管重罚，切实抓实各项安全监管工作，有效遏制事故发生。

（三）重庆市二零五勘测设计有限公司一是要深刻吸取此次事故的教训，严把进场机具的准入关；二是应深入开展安全隐患大排查，及时发现存在的安全隐患，并对安全隐患全面整改到位。三是要进一步加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（四）重庆地质环境监测总站要恪尽职守，依法履行职责，严格按照丰都县龙河镇集镇地质灾害综合治理工程监理实施细则开展监理工作。一是对施工机械的性能、零配件、附件及履历书齐全等情况必须在进场作业前进行全面审查；二是督促施工单位按照要求对工程材料、构配件、机械设备进行报验，并严格按照准入标准进行审查到位；三是应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

（五）丰都县地质环境监测所应督促施工单位和监理单位认真履职，严格遵守相关法律法规、国家标准和行业标准，确保安全生产。

（六）丰都县龙河镇人民政府要切实落实属地安全监管责任，进一步加大对农村道路交通安全和生产经营单位的执法检查力度，督促生产经营单位加强现场安全管理。

（七）相关交通执法部门要加强协作，互通信息、强化车辆路面管控。针对重点时段、路段、违法类型加大检查查处力度，强化巡逻管控，有力震慑路面交通违法现象，将道路交通事故压力降到最低限度。

丰都县龙河镇老虎洞“9•17”

道路交通事故调查组