2023年8月6日12时许，重庆南天湖旅游集团公司市政工程分公司驾驶员魏东驾驶场（厂）内渝A02***号非公路用旅游观光车行驶过程中，因操作不当导致刹车失灵，最后车辆失控后驶出道路外侧与排水沟沿、景观植被及景观石等撞击，造成2名游客受轻微伤，直接经济损失约7万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的相关规定立即成立由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县旅管委、县市场监管局等单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人员的处理建议及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位相关概况

1.重庆丰都南天湖旅游集团有限公司市政工程分公司于2023年04月21日成立；统一社会信用代码：9150023MACGQ3G9A。类型：分公司；负责人：秦**；公司所在地：重庆市丰都县三合街道东升路19号4楼416室、422室；经营范围：道路货物运输(不含危险货物) 等；一般项目：市政设施管理等。

2.重庆丰都名山旅游（集团）有限公司景区客运分公司2022年12月23日成立；统一社会信用代码：9150023MAC6RA1T2B类型：分公司；营业期限：2022年12月23日至永久；负责人：余**；公司所在地：重庆市丰都县名山街道鹿鸣寺社区6组117号附12号；经营范围：客运索道经营；休闲观光活动。

二、当事人基本情况

1.魏**，男，汉族，50岁，身份证号码：512324********0272，户籍所在地：重庆市丰都县*********4-1， 准驾车型： B1E， 初次领证日期：2002年05月14日，有效期止：2024年05月14日。

三、车辆基本情况

场（厂）内渝A02***号非公路用旅游观光车，车辆设备代码：52005002302017093924，发动机号：F10913， 车辆所有人：重庆丰都名山旅游（集团）有限公司，初次登记日期： 2017年09月04日，检验有效期止：2024 年04月，该车由中国平安财产保险股份有限公司重庆市分公司承保，保险单号：11815023902054933527, 保险状态：正常。

经重庆市正港司法鉴定中心鉴定（重庆市正港司法鉴定中心〔2023〕痕鉴字第2667号、2668号）：该事故车辆事故前各项性能完好有效，不存在事故隐患。

四、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月6日12时许，南天湖景区三抚森林公园内一观光车载19名游客（核载22人）经公园内部道路驶出，在距离公园外部停车场约300米左转弯下坡道处(距森林防火检查点上行约50米）,因驾驶员魏东降速操作不当导致刹车失灵，车辆失控后驶出道路外侧与排水沟沿、景观植被及景观石发生撞击，造成2名游客受轻伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，县旅管委及重庆丰都县南天湖旅游（集团）有限公司相关领导及工作人员，立即赶往事故现场进行高效处置（将2名受伤的游客立即送往医院救治；转运事故车辆上的游客；疏散围观游客处置现场舆情；清理事故现场，将事故车辆拖到汽修厂进行封存待修理）。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤者基本情况（2人）

1.冉**，女，32岁，身份证号码：500231********188X；家庭住址：重庆市垫江县*********73号，在本次交通事故中受轻伤。

2.李**，男，54岁，身份证号码：510227*******1433；家庭住址：重庆市南岸区********21-2，在本次交通事故中受轻伤。

（二）直接经济损失情况

1.伤者医疗费用：67000元。

2.观光车维修费用：3000元。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1.事故发生的直接原因

场（厂）内渝A02***号非公路用旅游观光车驾驶员魏东持有B1E驾驶资格证（未取得特种设备从业资格证），在驾驶过程中因减速操作不当，长时间频繁采取制动减速措施使制动系统制动力热衰减，致使刹车失灵是造成本次事故发生的直接原因。

2.事故发生的间接原因

（1）重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司安全意识淡漠，未严格执行特种设备安全管理相关制度，未有效约定“特种设备出租期间的安全管理和维护保养义务”，日常安全生产教育、督促、检查不力，聘用不具备特种设备从业资格证的人员驾驶观光车。

（2）重庆丰都名山旅游（集团）有限公司景区客运分公司将观光车租借给重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司之时，未严格执行特种设备管理制度，未及时向县市场监管局进行书面报备，导致特种作业设备日常监管缺失。

（3）县市场监管局对特种行业监管不力，重庆丰都名山旅游（集团）有限公司旅游观光车在未进行书面报备的情况下租借给重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司使用，未及时发现并对其进行批评教育责令整改。

（二）事故性质

调查组通过对本次事故的调查取证、综合分析，认定本次事故是一起交通事故。

七、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司

重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司未严格落实企业安全生产主体责任；未及时进行特种设备使用登记；未发现并消除特种作业人员无特种设备从业资格证的重大安全隐患；未有效约定特种设备出租期间的使用管理和维护保养义务；未及时制止违章作业行为。上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条、《重庆市特种设备安全条例》第十三条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定，建议由县市场监管局依法对其给予行政处罚。

2.重庆丰都名山旅游（集团）有限公司景区客运分公司

重庆丰都名山旅游（集团）有限公司景区客运分公司安全意识淡漠，将观光车借给重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司之时，未及时向县市场监管局进行书面报备，致使公司所有的特种设备安全监管脱管。建议由县市场监管局依法对其给予行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.魏**，场(厂)内渝A02***号非公路用旅游观光车的驾驶员。只持有B1E驾驶资格证（未取得特种设备从业资格证），在驾驶过程中减速操作不当致使刹车失灵，是造成本次事故发生的直接原因，在此次事故中负有直接责任，建议予以辞退。

2.秦**，重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司负责人。对其分公司安全生产状况的管理、督促、检查，安全生产隐患排查治理不力导致该事故发生，对本次事故负有直接领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议移送县纪委监委进一步调查处理。

3.黄**，重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司新景区管理部部长、分公司安全生产分管负责人。安全意识淡漠，未发现魏东不具备特种设备从业资格证的安全隐患；未经常性开展安全教育、培训，安全生产隐患排查治理不力；也未能及时发现并制止特种设备从业人员的违章驾驶作业，导致该事故发生，负有直接管理责任。建议责成黄超向丰都县南天湖旅游集团有限公司作出书面检查^[]。

4.周**，重庆丰都名山旅游（集团）有限公司景区客运分公司副经理，主要负责景区客运车辆的管理。安全意识淡漠，将观光车借给重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司市政工程分公司之时未约定“特种设备出租期间的使用管理和维护保养义务”，未及时向县市场监管局进行书面报备，导致该事故发生，负有管理责任。建议由县市场监管局根据特种设备管理的相关规定进行处理。

5.王**，丰都县市场监管局南天湖市场监管所所长，主要负责辖区内特种设备的日常监督管理，对辖区内特种设备工作督促、检查不力，导致该事故发生，负有管理责任。建议由市场监管局责令作出书面检查，并在本行业内予以通报批评。

6.谭**，丰都县市场监管局特种设备科负责人，对特种设备行业日常督促检查不力，未能发现特种设备使用单位发生变动导致该事故发生，负有管理责任。建议由丰都县市场监管局对其通报批评。

7.张**，丰都县旅游管理委员会应急办主任，主要负责辖区内安全生产的日常监督管理，对辖区内安全生产工作督促、检查不力，导致该事故发生，负有管理责任。建议由丰都县旅游管理委员会对其予以通报批评。

（三）建议作出检查的单位

根据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》之相关规定，对相关责任单位处理建议如下：

1.建议责成重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司向县政府作出书面检查。

2.建议责成重庆丰都名山旅游（集团）有限公司向县政府作出书面检查。

3.建议责成县市场监管局向县政府作出书面检查。

4.建议责成县旅管委向县政府作出书面检查。

八、事故防范及整改措施建议

（一）重庆丰都南天湖旅游（集团）有限公司应深刻吸取此次事故教训，认真落实企业安全生产主体责任：一是建立好全员安全生产责任制，安全生产责任要到岗到人，落实到位；二要健全本单位各项安全管理制度及安全操作规程；三是严格督促各项安全管理制度的落实；四是严格按法律法规要求对从业人员进行安全生产教育、培训和考核，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，确保未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；五是持续深入开展安全隐患大排查，认真梳理本单位的安全风险点和薄弱环节，针对研判梳理出的问题、安全隐患，应当及时制定管控和整改措施并落实到位。

（二）重庆丰都名山旅游（集团）有限公司应吸取此次事故深刻教训，举一反三、查漏补缺，严格按法律法规相关要求抓实抓细各项安全生产工作。杜绝此类事故再次发生。

（三）行业主管部门县市场监管局、县旅管委应理清安全生产监管职责，举一反三进一步加强特种行业日常安全监管，严格督促企业落实安全生产主体责任，加大安全生产违法违规的行政处罚力度，严管重罚，从源头上有效遏制事故发生。

丰都南天湖景区“8·6”交通事故调查组