2022年9月14日11时20分，重庆科发船舶修造有限公司一名员工在永旺968号船舷焊接钢板接缝时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、直接经济损失130万元。

 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令）等有关法律法规规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县经信委等单位派员组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“实事求是、四不放过”原则经调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆科发船舶修造有限公司成立于2007年8月20日；统一社会信用代码：915002306635977415；法定代表人：陆**；类型：有限责任公司；注册资金：1000万元整；住所：位于丰都县名山街道；营业期限：2007年8月20日至永久；经营范围：修造船舶；销售钢材，金属材料（不含稀贵金属）；水路货物运输；装卸，仓储服务；钢结构制作（不得从事钢铁冶炼），安装；船舶租赁。该公司取得有营业执照、船舶维修企业修理能力证书、船舶企业生产能力及适检条件证书等有效证照。

二、事故发生的相关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2022年9月14日11时20分，重庆科发船舶修造有限公司施工队焊工李**在永旺968号船上做完上午的工作已临近下班时间，便把烧焊的设备放好，解开安全绳从搭好的架子上下来准备吃午饭，当下至大概离地还有3.5米高左右的距离，不慎踩滑从高空坠落面部着地，临近作业的员工彭**、刘**第一时间发现伤者，并打电话通知施工队负责人陈**。陈**与陆**一起到达到现场并马上打电话通知周**报警。期间李**自我意识从地上翻了个面，陈**看到了叫彭**去护住李**的头部防止二次受伤。周**报警后120救护车于11点32分左右到达现场，陈**陪同救护车送伤者到丰都县人民医院进行救治。经丰都县人民医院抢救无效，伤者李**于当日12时34分死亡。

（二）死者基本情况

死者李**，男，汉族，49岁，住址重庆市丰都县********4-3，身份证号：5122********1319。重庆科发船舶修造有限公司作业人员。

（三）事故报告情况

事故发生后，事故发生单位在规定时间内向县应急局和县经信委等相关部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成李**死亡，直接经济损失130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

         1.事故发生的直接原因

一是重庆科发船舶修造有限公司员工李**安全意识淡薄，在永旺968号船舷焊接钢板接缝时作业过程中，未严格执行高处作业时必须系好安全带的安全操作规程，二是重庆科发船舶修造有限公司临边高处作业安全防护设施缺失，导致发生此次事故。

2.事故发生的间接原因

（1）重庆科发船舶修造有限公司企业主体责任不落实。一是对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识淡薄，焊工操作人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能；二是隐患排查不到位，未及时发现并消除船舷焊接临边高处作业的安全防护设施缺失的事故隐患，导致此次事故发生。

（2）重庆科发船舶修造有限公司主要负责人存在履职不到位。陆**对本企业的安全生产工作督促、检查不力，导致本单位的安全管理制度和责任不落实，安全操作规程执行不到位，未及时发现并消除临边高处作业防护设施缺失的事故隐患，直至发生事故。       

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对相关监管部门的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）县经信委履职情况

县经信委作为重庆科发船舶修造有限公司的行业主管部门，按照机构改革后“三定”方案规定，负责承担行业安全生产监督管理工作。经调查，县经信委开展了船舶企业安全检查工作。一是纳入执法计划。年初制定了《丰都县经信委2022年度安全生产监督检查计划》，主要领导和分管领导每月至少带队检查一次安全工作，将对船舶企业安全监督检查纳入一般检查，每季度开展1次安全监督检查。二是召开安全工作会。今年共召开全县10次安全工作会，组织企业学习习近平总书记关于安全生产重要论述，传达中市县相关会议精神以及一系列安全文件要求等，督促船舶企业落实责任，确保安全生产。三是开展安全约谈。分别4月2日、9月15日、9月28日对船舶企业约谈3次，督促企业落实主体责任，完善安全设施设备，增设防护栏和防护网、戴安全帽、系安全绳等工作。四是强化督查检查。1-9月份，共检查船舶企业20家次，下达安全隐患整改指令书8份，排查隐患41处，整改隐患41处，行政处罚2起，罚金61000元。其中对重庆科发船舶修造有限公司检查6次，下达安全隐患整改指令书3份，排查隐患13处，整改隐患13处。2021年对科发船舶行政处罚11000元。

（二）县应急局履职情况

经调查，县应急局履行了工贸综合监管职能：一是编制了年度安全生产执法检查计划，结合工作监管实际，轮流将全县规上工贸企业纳入了该计划中。二是按计划逐年进行安全大检查。实施检查前，县应急局工贸科按照执法计划、编制了现场检查方案，2022年5月16日，对重庆科发船舶修造有限公司开展了执法检查。三是严格督促落实隐患整改。在检查中排查出的隐患及问题，制作了检查记录、整改指令、复查意见书等执法文书责令该公司限期进行了整改验收。 四是积极推进企业“两单两卡”的落实。2022年4月1日，为加强工贸行业监管工作，县应急局对全县工贸企业组织了“两单两卡”现场会暨工贸安全生产工作会，部署了“两单两卡”推进落实工作。五是开展了安全教育培训。2022年6月6日，县应急局组织开展了全县工贸行业安全生产专题教育培训。

六、事故责任人及事故责任单位的处理建议

（一）事故责任人的处理建议

1.李**，重庆科发船舶有限公司现场作业人员。其安全意识淡薄，在永旺968号船舷焊接钢板接缝时作业过程中，未严格执行高处作业时必须系好安全带的安全操作规程，下班时解开安全带不慎从船舷3.5米高的位置坠落至地面，造成此次事故，对此事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.陆**，重庆科发船舶修造有限公司主要负责人。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，导致本单位的安全管理制度和责任不落实，安全操作规程执行不到位，未及时发现并消除临边防护设施缺失的事故隐患，直至发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

重庆科发船舶修造有限公司企业主体责任不落实:一是对从业人员安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识淡薄，焊工操作人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能；二是隐患排查不到位，未及时发现并消除船舷焊接临边高处作业的安全防护设施缺失的事故隐患，导致此次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”之规定，对此次事故负有责任。建议县应急局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

七、相关监管单位的处理建议

经调查组调查分析，县经信委和县应急局均履行了本单位的职能职责，建议不予追究其责任。

八、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆科发船舶修造有限公司

1.召开事故分析会。针对“9·14”事故，重庆科发船舶修造有限公司必须组织所有员工进行事故原因分析，认真汲取本次事故教训，举一反三，坚决遏制事故发生。

2.加强安全教育培训。重庆科发船舶修造有限公司必须依法对从业人员进行安全生产教育培训及考核，提高从业人员安全意识和自我防护能力，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

3.设置临边高处作业安全防护设施。进行高处作业时，必须按照相关技术规范和安全操作规程设置相应的安全防护设施，防止高处坠落事故的发生。

4.加强现场安全管理。作业现场必须有安全管理人员在现场进行管理，经常性进行安全检查，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现有违章行为，立即制止和纠正，并严肃处理，做到及时发现并消除事故隐患。

5.确保特种作业人员必须持证上岗。重庆科发船舶修造有限公司应对所有特种作业人员的操作资质认真进行全面审核，发现有无证作业或操作证已失效的，必须制止和清退；在招聘特种作业人员时应该认真审核其相关操作资质，不符合要求的坚决不能聘用。

（二）县经信委应切实履行行业主管部门的职能职责，加强对行业领域企业的日常安全生产监管工作，严格安全生产执法检查，加大处罚力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，确保安全生产。

（三）县应急局应当根据本单位的职能职责，进一步加强工商贸企业的安全综合监管，督促各企业抓实抓细各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

重庆科发船舶修造有限公司“9·14”

      高处坠落事故调查组