各乡镇人民政府、街道办事处，县级各部门，有关单位：

《丰都县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

丰都县人民政府办公室

2022年4月7 日

（此件公开发布）

丰都县推进医疗保障基金监管制度

体系改革实施方案

为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，加快推进我县医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感，促进我县医疗保障制度健康持续发展。

（二）主要目标。到2022年，基本完成关键领域的改革任务，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系，形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年，形成以党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我县医疗保障事业高质量发展。

二、明确监管主体和责任

（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断强化医保部门、各定点医药机构基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、医保基金监管责任的监督考核与执纪问责力度。推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。（责任单位：县医保局、县卫生健康委）

（二）强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管方面的主导作用，统一领导、组织、协调医保基金监管工作。建立由医保部门牵头，公安、财政、卫生健康、市场监管、审计等有关部门参与的医保基金监管工作机制，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。加大对医保基金监管工作的督导力度，对工作不力、不作为、乱作为等失职、渎职行为，依法依规予以处理。（责任单位：县医保局、县财政局、县公安局、县卫生健康委、县审计局、县市场监管局）

（三）落实医药机构责任。办医主体对医疗机构依法使用医保基金承担管理责任，医疗机构履行医疗服务质量和医保基金安全主体责任。推动定点医药机构落实医保工作院长负责制，健全完善定点医药机构医保管理制度以及岗位职责、风险防控、责任追究等配套制度。（责任单位：县医保局、县卫生健康委、县市场监管局）

（四）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持社会组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面更好发挥作用。鼓励县个体医师协会健全行业规范，加强自律建设，制定并落实自律公约，促进行业自我约束。（责任单位：县卫生健康委、县市场监管局、县医保局、县民政局）

三、健全基金监管机制

（一）建立和健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查、审计监督等多形式监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，落实“双随机、一公开”监管办法，建立医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建设随机抽查检查对象名录库和执法检查人员名录库。按市统一部署，规范执法权限、程序和处罚标准，避免选择性执法、处罚不均衡。积极探索购买第三方服务参与医保基金监管办法。积极引入第三方力量参与医保基金监管。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县市场监管局、县卫生健康委、县审计局）

（二）完善协议管理制度。建立健全常态化、全覆盖的医保费用结算、审核制度。对基本医疗保险协议进行补充完善，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，强化对定点医药机构协议履行情况的督促检查，突出行为规范、服务质量、费用控制、医保基金风险防控考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县市场监管局、县卫生健康委）

（三）建立智能化监管方式。加强部门间信息交换与共享，充分利用云计算、大数据等新技术，实现对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线，将异地就医结算数据纳入监管范围。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县发展改革委、县财政局、县市场监管局）

（四）落实举报奖励制度。严格执行我市医保基金举报投诉制度，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。严格落实举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，及时兑现奖励资金，激励社会各方积极参与监管。（责任单位：县医保局、县财政局）

（五）建立信用管理制度。探索建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，落实医保领域欺诈骗保“黑名单”管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：县医保局、县发展改革委、县财政局、县市场监管局、县卫生健康委）

（六）健全部门联动工作机制。有关部门要密切配合，加强沟通，建立联合执法机制，形成监管合力。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，执业药师管理，药品流通监管，规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责对医保基金的收支、管理情况实施监督。民政部门加强对养老机构的管理。（责任单位：县医保局、县财政局、县市场监管局、县发展改革委、县卫生健康委、县公安局、县审计局、县民政局）

（七）推动形成全社会共同参与的监管格局。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。推进普法教育，增强公众维护医保基金安全意识，加强机构及其从业人员依法执业教育培训。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与日常检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县市场监管局、县卫生健康委、县公安局、县融媒体中心）

四、完善医保基金监管保障措施

（一）推进基金监管规范化、法治化建设。严格贯彻执行医疗保障基金使用监督管理条例及其他配套办法，规范监管权限、程序和处罚标准等，推进依法行政。建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头单位：县医保局；责任单位：县市场监管局、县卫生健康委）

（二）提升医保基金监管能力水平。建立健全基金监管执法体系，加强基金监管执法队伍建设，不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，落实经办稽核、协议管理、稽查审核等工作责任。加强医保经办机构内部控制管理，强化内部权力制约制衡，定期对经办机构内控风险进行评估，筑牢医保基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强医保基金监管力量。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县市场监管局、县卫生健康委）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医保部门依法依规加强行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（牵头单位：县医保局；责任单位：县公安局、县卫生健康委、县市场监管局）

（四）统筹推进医疗保障相关制度改革

1.强化医保目录管理。严格执行国家医保目录，规范医保支付范围。按照重庆市统一部署，逐步将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

2.加强基本医疗保险协议管理。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。落实定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

3.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，合理制定总额预算，严格执行重庆市总额付费清算管理制度。推进大数据应用，完善按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，按照重庆市统一部署，逐步开展按疾病诊断相关分组付费试点，推进按床日付费、按人头付费等支付方式改革。落实医疗服务与药品分开支付政策，规范操作流程。加强医共体总额预算下的总额控制付费管理，强化监督考核，结余留用、合理超支分担。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委）

（五）协同推进医药服务供给侧结构性改革

1.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，落实药品、医用耗材集中带量采购政策，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协调机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委）

2.完善医药服务价格形成机制。完善药品、医用耗材采购交易制度，治理药品、高值医用耗材价格虚高，重点治理单价和资源消耗占比较高的高值医用耗材。加强药品价格监测，强化价格监测点动态监测。规范医疗服务价格管理，降低设备物耗占比高的检验检查和大型设备治疗项目价格，逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务项目价格。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

3.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，鼓励“互联网+医疗”等新服务模式发展。合理控制公立医院规模，新增医疗卫生服务资源重点下沉基层。完善公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。鼓励和引导县级优质医疗卫生资源向偏远乡镇延伸、转移。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推动建立药品处方共享平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的重要渠道。大力推动检查、检验结果互认。（牵头单位：县卫生健康委；责任单位：县医保局）

4.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行临床医师制度、处方点评制度，促进合理医疗检查和用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，完善合理的考核评价体系，将考核结果与总额预算基金支付挂钩。按照国家和重庆市统一部署，启动全市公立医院实施薪酬制度改革工作，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。（牵头单位：县卫生健康委；责任单位：县医保局）

五、工作要求

（一）强化统筹协调。建立医疗保障制度改革工作协同机制，由县医保局牵头，有关部门配合，研究解决改革中的重大问题，加强医保、医疗、医药各项政策之间的统筹协调，确保改革举措及时落地见效。

（二）健全工作机制。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入综合目标管理绩效考核。县级有关部门和单位要强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案例。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

（三）加强宣传引导。各乡镇（街道）、县级有关部门要采取多种形式，加强医保基金监管重要意义的宣传解读，营造良好氛围。注重舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况，及时向县委、县政府请示报告。